Avtomobilin modeli və dövlət qeydiyyat nişanı : (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Hadisənin digər içtirakçıları olduqda, onlar barədə məlumat:

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Sığortalı barədə məlumat (S.A.A. və ya təşkilatın adı): (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Hadisənin növü (nəqliyyat hadisəsi, maneə ilə toqquşma, atılmış əşya və s.): (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Sığorta şəhadətnaməsinin nömrəsi və qüvvədə olma müddəti:

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Sığorta hadisəsinin baş verdiyi ünvan: (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Sığortalanmış avtomobilə dəymiş zərərin təxmini həcmi: (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Hadisənin baş verməsində təqsirkar tərəf: (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Hadisə barədə məlumatı verən şəxs barədə məlumat (adı, soyadı): (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Sürücünün adı, soyadı: (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Hadisənin növündən asılı olaraq hadisə yerinə müvafiq dövlət orqanlarının
nümayəndələrinin dəvət olunub-olunmaması: (*)

Xahiş edirik bosh qalan xananı doldurun
Email (*)

emailı daxil edin.


  Refresh
Invalid Input